Kerfisumsjónarmenn Sögu á stað/stofnun geta sett flýtitexta inn í Sögu til að gera tilvísanir einfaldari og tryggja að allt komi fram sem þarf að koma fram.

Athugið! Að lokinni TMS-meðferð verður skjólstæðingi vísað aftur til tilvísandi læknis til eftirfylgdar. 

Ábending fyrir TMS-meðferð:   
Meðferðarþrátt miðlungs- til alvarlegt unipolar þunglyndi*  

Greining:  
___  F32.1 - Miðlungs geðlægðarlota
___  F32.2 - Alvarleg geðlægðarlota án geðrofseinkenna
___  F33.1 - Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp
___  F33.2 - Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota alvarleg án geðrofseinkenna

Núverandi staða þunglyndis: (Ath. niðurstöður ekki eldri en tveggja vikna frá dagsetningu beiðnar)  
PHQ-9:  ______ Dagsetning:_______
BDI-II: ______ Dagsetning:_______

Þunglyndislyf - núverandi og fullreynd (tilgreinið tímabil og skammtastærðir):  
Núverandi lyf :  _______________
Fyrri fullreynd þunglyndislyf (amk 2): 
1)  
2)

Annað:
Já ___ / Nei ___  Er frábending fyrir MRI-myndatöku ? 
Já ___ / Nei ___ Hafa aðrar líkamlegar orsakir þunglyndis verið metnar?
Já ___ / Nei ___ Liggur fyrir innan við ársgömul blóðrannsókn sem útilokar aðra sjúkdóma?
Já ___ / Nei ___ Hefur skjólstæðingur áður fengið TMS eða ECT?
Ef já: Hver var árangurinn? _______________
Já ___ / Nei ___ Er skjólstæðingur með ígræddan málmhlut í efri hluta líkama?
Já ___ / Nei ___ Er skjólstæðingur með kuðungsígræðslu (Cochlear implant)?
Já ___ / Nei ___ Er skjólstæðingur með þekkta flogaveiki?
Já ___ / Nei ___ Er skjólstæðingur með sögu um yfirlið?
Já ___ / Nei ___ Er skjólstæðingur með þekkt eyrnasuð (Tinnitus)?

Já ___ / Nei ___ Ég hef kynnt skjólstæðingi mínum TMS-meðferð og mögulegar aukaverkanir 
Já ___ / Nei ___ Ég hef kynnt mér algerar og mögulegar frábendingar fyrir TMS-meðferð 

* Algeng skilgreining á meðferðarþráu þunglyndi er að einstaklingur hafi hlotið meðferð með að minnsta kosti tveimur þunglyndislyfjum í mismunandi lyfjaflokkum í ?6 vikur á viðurkenndum skömmtum án nægjanlegs árangurs (klínískrar svörunar). 

Athugið! Upplýsingar um TMS-meðferð má finna á: https://www.heilsugaeslan.is/serthjonusta/heilaorvunarmidstod/